Автор Е. С. Мазур
Основы соматического подхода в работе травмой были разработан Питером Левином. В Россию этот подход был привезен в 1998 г. Джоном Инглом, учеником П. Левина и реализован в международной долговременной программе профессиональной подготовки специалистов по работе травмой- травмотерапевтов, которая развивается уже около 15 лет. Особенность данного подхода заключается в том, что он специально был разработан для работы с шоковой травмой и ее последствиями.
Травма понимается в соматическом подходе как прорыв в барьере, защищающем человека от воздействий, сопровождающихся чрезвычайно сильным чувством беспомощности и испуга, переживаемых человеком при столкновении с внезапным, потенциально угрожающим его жизни событием, которое превосходит его возможности, и которое он не способен ни контролировать, ни сколько-нибудь эффективно отразить (Levine, 1997; Zettl & Josephs, 2001).
Травму часто определяют как реакцию на события, которые выходят за рамки привычного опыта жизни. П. Левин пишет, что обычно травму связывают с воздействием таких шоковых событий, как война, физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, несчастные случаи или природные катастрофы. Однако и многие «обычные» или даже кажущиеся вполне благоприятными, на первый взгляд, события могут быть не менее травматичными. Например, незначительное дорожно-транспортное происшествие часто приводит к появлению странных, подрывающих здоровье, физических и психологических симптомов. Стандартные медицинские процедуры и хирургические операции могут иногда переживаться человеком как чрезвычайно травматичные, хотя объективно призваны поддержать здоровье (Левин,2003). Подход Левина был разработан для терапии, прежде всего , шоковых травм, или травм, вызванных угрожающими жизни событиями. Практика СТТ показали, что он применим не только для шоковых травм, но и для исцеления от эмоциональных травм, и травмами развития. Соматическая терапия- это терапия целостного опыта, она рассматривает единства телесных, эмоциональных, когнитивных, смысловых, поведенческих и визуальных проявлений. Соматический означает целостный, не только телесный.
В соматической работе травмой большое внимание уделяется телесности.
Левин специально отдает «должное телу», исходит из того, что травма «живет в теле», то в теле же и нужно искать доступ к ней и путь к исцелению. Механизм травмы понимается как незавершенная естественная реакции человека на травматическое событие, которая проявляется как целостная реакция всего организма; базисом этого реагирования является телесная реакция, реакция нервной системы. Эти защитные реакции, согласно Левину, имеют природную, инстинктивную основу, они присущи человеку как живому существуют и выражаются в виде адаптивных реакций бегства, борьбы или замирания (оцепенения). Травматические реакции сопровождаются повышенным возбуждение нервной системы. Таким образом, механизмом травмы является незавершенная защитная реакция бегства, борьбы, замирания на уровне тела. Также как и в гештальте, в понимании травмы используется идея незавершенности, незавершенного действия или незавершенной телесно реакции, дополнительно же к гештальту, называются конкретные телесный реакции на травму. .Исходя из данного понимания механизмов травмы, исцеление травмы в психотерапии предполагает завершение незавершенных телесных реакций и разрядку гипервозбуждения нервной системы, вызванного экстремальным событием.
В концепции соматической терапии описываются следующие основные симптомы травмы:
- гипервозбуждение (учащенное сердцебиение, дыхание, бессонница или нарушения сна, путаница в мыслях, панические атаки);
- беспомощность: чувство подавленности и разбитости;
- диссоциация: тела и сознания
- сжатие ( оцепенение)
Данные симптомы служат основой для формирования симптомов ПТСР. Травматический симптом содержит в себе остановленную энергии незавершенной телесной реакции, которая была мобилизована нервной системой при встрече с травмой.
Соматическая работа с травмой предполагает последовательную и пошаговую проработку травматических симптомов и тех процессов, которые открываются за ними. В ходе данной работы происходит преодоление или трансформация травмы, для чего необходимо мобилизовать личностные ресурсы и научиться управлять ими. Концепция ресурсов- является одной из центральных для понимания природы травмы и работы с ней . Ресурс определяется Левином как позитивное самоощущение, ощущение своего Я- своей силы и жизненности, которое сопровождается позитивными переживаниями на уровне тела. Это то, что помогает человеку сохранять и поддерживать устойчивое ощущение себя и собственной внутренней целостности перед лицом возможного разрушения при травме. Ресурсы создают основу для устойчивости, внутренней уверенности в способности справится с травмирующим событием, они является основой адаптивных защитных реакций. С точки зрения П. Левина, психологическая травма возникает в первую очередь из-за отсутствия индивидуальных ресурсов, необходимых для преодоления травмирующего события. К образованию травматических симптомов приводят такие факторы как неспособность эффективно противодействовать стрессогенному фактору – невозможность сопротивления или бегства, невозможность разрядки энергию, блокированной в состоянии оцепенения. Он полагал также, что разрушительная сила психической травмы зависит от индивидуальной значимости, которое травмирующее событие имеет для человека, и его способности к саморегуляции (Levine, 1997). Саморегуляция понимается как естественная природная способность человека к самоисцелению, основанная на внутренних ресурсах его организма (тела), пробуждение и осознание которых способствует преодолению психической травмы . Возможность эффективного противодействия ситуации травмы зависит от внешних ресурсов( обусловленной культурой связи с природой, психологической поддержки со стороны значимых других) , внутренних ресурсов ( комплексная системы внутренних качеств, в том числе способности к саморегуляции), от сформированных возможностей прошлого опыта удачного разрешения травматических ситуаций. По сути, построение и актуализация ресурсов на уровне тела запускает процессы телесные исцеляющие процессы саморегуляции, которые позволяют устранить травматические симптомы и разрешить травму.
В отличие от катарсического подхода к терапии травмы, Левин считает что, для того чтобы излечиться от последствий травмы, вовсе не обязательно раскапывать и оживлять воспоминания прошлого, так как сильная эмоциональная боль, напротив, способна привести к ретравматизации. Все, что необходимо делать, чтобы освободиться от симптомов и страхов – это усилить глубокие телесные, физиологические ресурсы человека и сознательно их использовать. Эти ресурсы встроены в инстинктивное реагирование , которое проявляется непроизвольных телесных реакциях человека.«Если же мы будем продолжать игнорировать нашу способность активно изменять свои инстинктивные реакции, мы останемся в состоянии оцепенения, боли и несвободы» (Levine, 1997, с.7). Левин предлагает новую стратегию в терапии – не отбрасывать инстинкты, а опираться на них. Он рассматривает инстинктивного поведения в качестве источника способности организма к саморегуляции.
Соматическая работа с травмой направлена в целом на восстановление естественной саморегуляции человека, которая понимается как психологическая и биологическая способность к целенаправленной самоорганизации. (Levine, Chitty, 1994) .
В соматической терапии важнейшими компонентами процесса разрешении травмы являются : завершение прерванных защитных реакций борьбы или бегства и выход из состояния оцепенения, также и тесный человеческий контакт, необходимый для поддержки непроизвольно протекающего в организме процесса этого завершения. «Без завершения и разрешения травмы люди остаются испуганными, изолированными от других, и теряют надежду на исцеление. Когда завершение происходит, человек может трансформировать себя и вернуться в общество» (Levine, 1996, р. 5). Исцеление травмы происходит успешнее в сообществе, объединение людей помогает освободиться от травмы, разрешение травмы требует особого качества отношений. Этого качества отношений требует и терапевтический контакт . По мнению Левина, терапевт должен уметь поддерживать в работе с травмой особый эмоционально-энергетический контакт с пострадавшим и быть присутствующим, то есть включенным. Такого рода контакт получил в название сопереживающего, сострадающего присутствия (Левин,2003).
Особую ценность представляет метод, созданный Левином для терапии психической травмы, названный им «соматическое переживание». Этот метод широко использует процессы телесного осознавания, которые позволяют пациентам управлять своими ресурсами и трансформировать травму. Применение метода приводит к трансформации дезадаптивных телесных реакций, возникших при травме, в адаптивные. Это достигается восстановлением внутренних ресурсов в форме защитных и ориентировочных реакций, которые были утрачены во время угрожающей жизни ситуации и превратились в травматическое оцепенение. Метод «соматического переживания» опирается на роль телесного опыта в организации поведения и аффекта. Левин указывает существенное значение телесных реакций, а также соматических ощущений и переживаний в процессе исцеления травмы. Телесный опыт рассматривается им как индивидуальный потенциал или ресурс скрытых защитных возможностей организма в исцелении травмы.
Левин подчеркивает, что реакция на травму зависит не столько от силы угрожающего события, сколько от того, как человек переживает это событие, когда оно с ним случается. В центре внимания – работа с ощущениями, их осознавание, прослеживание и трансформация. П.Левин писал : « Ключ к выходу из, казалось бы, неразрешимого положения, находится в той характеристике, которая отличает человека от животного – в нашей способности сознавать наш собственный опыт. Когда мы можем замедлять и осознавать все элементы переживаемого ощущения и чувствовать то, что сопровождает травматические образы, мы позволяем им самим разрешаться, до того как сами погрузимся в травматическое переживание. Мы можем получить к ним доступ и начать преобразовывать побудительные мотивы, которые, в противном случае, заставили бы нас снова почувствовать травматическое оцепенение» (Levine,1996).
В ходе соматического переживания происходит преобразование травматических ощущений — пробуждаются целительные телесные процессы, возникают телесные импульсы, следование которым обеспечивает процесс завершения реакций на травматическое событие. В ходе процесса завершения происходит разрядка и высвобождение энергии, которая была мобилизована при встрече с травмой, трансформации травматических реакций восстановления ощущения целостности.
Метод соматического переживания включает широкий круг разнообразных техник работы с ощущениями. Пациенту предлагается войти в контакт со своими ощущениями, наблюдать за ними, сканировать их, называть их, быть внимательным к тем импульсам и реакциям, которые возникают. При этом важно замечать едва уловимые изменения и реакции в теле, назначение которых – помочь освободить или разрядить излишнюю связанную энергию и завершить заблокированные телесные импульсы и переживания. В ходе соматического переживания пациентам предлагается чувствовать телесные ощущения, осознавать их и прослеживать за динамикой их изменения. Особенность работы с ощущениями состоит в том, что за этими изменениями чрезвычайно трудно наблюдать, и поэтому необходимо развивать у пациента способность прослеживать ощущения, не интерпретируя их и пытаясь их произвольно изменить. Поиск значений или объяснений и специальные действия клиента может нарушить этот исцеляющий процесс соматического переживания — чувствования и осознавания телесных ощущений.
«Соматическое переживание» являются техникой процессуальной работы с телесными ощущениями, она инициируют разворачивание процесса непрерывного чувствования ощущений и пробуждение исцеляющих процессов, благодаря которым происходит разрешение от травматических симптомов.
Практическая работа с психической травмой следует ряду принципов.
Первый принцип работы с травмой в соматической терапии является общим для любого вида психотерапии. Он требует создания вначале ощущения безопасности и защищенности, что предполагает установление ясных терапевтических отношений, способствующих внутреннему исследованию, поиску и росту. Эти отношения включают в себя доверие, надежность, комфортное спокойное пространство, сотрудничество и альянс.
Второй принцип терапии травмы предполагает создание определенных границ соматического переживания или так называемого «контейнирования». «Контейнирование» определяется как осознавание телесного опыта, которое позволяет происходящему внутри пациента быть воспринятым на телесном уровне в виде различных соматических проявлений. Благодаря осознаванию, эти проявления наделяются характеристиками телесно ощущаемых смыслов и чувств. Контейнирование и безопасность являются теми базовыми условиями, которые необходимы для восстановления способности к саморегуляции.
Третий принцип гласит, что работа с травматическим опытом начинается она с создания ресурсов. Углубление травматического переживания без создания ресурсов может привести к ретравматизации и нанести ущерб клиенту. На телесном уровне ресурсы могут проявляться в виде таких позитивных ощущений, как переживание тепла, расслабленности, покалывания, потока энергии и т.п. В ресурсном состоянии клиент чувствует уверенность, силу, энергию, спокойствие, уравновешенность. Опыт переживания ресурсных состояний имеется у каждого человека и сохраняется как воспоминания его памяти. Задача терапевта- пробудить эти ресурсные переживания и использовать их в работе с травмой. Во время терапии используются ресурс не только как переживания прошлого опыта, но создаются новые в ходе психотерапевтической работы как результат процесса саморегуляции, когда пациенты осуществляют чувствование и осознавание телесных ощущений. Ресурсные переживания и процессы саморегуляции взаимосвязаны: ресурсы пробуждают исцеляющие процессы саморегуляции , а в ходе саморегуляции рождаются более глубокие ресурсные переживание и процессы.
После построения ресурсов терапевт может переходить к работе с травматическим опытом.
В работе собственно с травмой и его последствиями в соматической терапии используются такие специфические психотерапевтические понятия-метафоры, как «воронка травмы» и «воронка исцеления». Воронка травмы – это результат прерывания свободного течения травматического переживания. Избыток энергии, сцепленный с травматическим переживанием, становится воронкой, или вихрем, за пределами основного потока протекания нормального переживания. Травматическая воронка это, как бы, резервуар, в который нервная система сбрасывает избытки нереализованной энергии, первоначально направленной на осуществление защитной реакции борьбы \ бегства в ответ на травму. Воронка энергии удерживается травматическими симптомами, они уравновешивают друг друга, создавая видимость нормального функционирования. Воронка управляется травматическими симптомами таким образом, чтобы предостеречь организм от перегрузки. Пациенты, пребывающие в воронке травмы, испытывают такие симптомы как страх, головокружение, подавленность, зажатость, упадок сил, переживание суженного восприятия и др. Травматические симптомы на уровне тела проявляются в виде негативных телесных ощущений — виде холода, напряжения, дискомфорта, мышечного тремора и т.п.
Каждая травматическая воронка имеет, противоположную по значению, «исцеляющую воронку». Построение «исцеляющей воронки» происходит благодаря осознанному чувствованию телесных переживаний, что помогает строить ресурсы, необходимые для проживания «законсервированных» импульсов незавершенных реакций, и открывает доступ к «замороженной» в травматической воронке энергии. На построение «воронки исцеления» указывают такие , телесные проявления как потягивание, чувство тепла, ощущение волн энергии, расслабление, комфорт, ощущение легкости, чувство настоящего времени и др. Построение исцеляющей «воронки» похоже на наложение гипса на сломанную руку, которое создает защищенное, безопасное пространство для исцеления.
Терапия травмы требует работы с обеими воронками, разрешение травмы происходит в результате диалога «воронки травмы» и «воронки исцеления», встрече травматического и исцеляющего переживания.
В целях успешного разрешения травмы необходимо работать с целостным опытом травматического переживания пациента. В соматической терапии травмы было предложено понятие для работы с гештальтом опыта, которое получил название системы «SIBAM», по первым буквам английских названий элементов, составляющих этот опыт: ощущение (sensation), обрaз (image), поведение (behavior), аффект (affect), смысл (meaning). «SIBAM» – это способ организации опыта установления контакта с окружающей средой, а также способ организации реакций ( переживаний ) индивида на происходящее. В здоровом состоянии человека между элементами переживаемого опыта существуют гибкие взаимосвязи. В условиях травмы взаимосвязи между различными частями опыта меняются, появляются сверхсцепленные и слабо сцепленные симптомы. Комбинация сверх сцепленных и слабо сцепленных симптомов, надолго сохраняющих травматические паттерны, образует травматическое сцепление, которое удерживает травматические симптомы. Цель терапии травмы состоит в проработке травматического сцепления и восстановлении гибких взаимосвязей системы целостного опыта клиента.
В практической работе травмотерапевт разворачивает травматическое переживание как процесс на всех уровнях системы «sibam»- на уровне телесных ощущений, мыслей, чувств, образов, поведенческих действий. Работа с телесными переживаниями, телесно ощущаемыми смыслами и чувствами является базовой, она помогает восстановить целостность и изменить внутренне ощущение себя, своего Я, что помогает исцелению травмы. Работа с системой sibam завершается работа с травмой, которая сопровождается ощущением полноты, целостности, спокойствия внутреннего ощущения себя, комфортом в теле и изменениями на уровне смыслов- осознание смысла травмы и открытие новых смыслов. Интересно, что в соматической терапии изменение смыслов является результатом изменения телесного состояния.
Хочется проиллюстрировать последнее положение примером из собственной психотерапевтической работы автора. Соматическая терапия травмы проводилась нами в группе пациентов с депрессивными и тревожными психическими расстройствами, страдающими разного рода травмами потери, горя, конфликта, тяжелого заболевании.
Групповая работа с травмой с использованием приведенных выше принципов дала позитивную динамику состояния, привело к снижению уровня соматизации, тревоги и депрессии, освободило от фиксации на травматическом опыте. У пациентов произошло развитие ресурсов как позитивных переживаний тела, которые они использовали для регуляции своего состояния. На завершающем этапе терапии группа вышла на экзистенциальный уровень осмысления опыта своих жизненных травм. Можно сказать, что осмысление происходило на уровне жизненной философии. Пациенты рассказывали друг другу разные философские притчи и осмысляли их применительно к своим жизненным ситуациям. Одна пациентка рассказала миф о Сизифе, которого наказали боги, заставив катить камень в гору; Сизиф смог справиться со своим страданием, когда стал воспринимать страдание как игру и отнесся к ней с улыбкой. Другая пациентка рассказала притчу об отце, который подарил сыну кольцо с надписью-«все пройдет». Обсуждая эти притчи пациенты находили смыслы, которые помогали им справляться с травматическими ситуациями: « не надо отчаиваться», когда трудно, надо не замыкаться в себе, а идти к людям» и др. В результате терапии пациенты изменили также личностные смыслы своих травматический переживаний. Например, пациентка, страдающая чувством вины. пересмотрела свое отношение к смерти мужа: « Я более ясно поняла, что сделала все возможное для него, и моей вины ни в чем нет. Теперь надо думать об устройстве своей жизни, надо снова устраивать на работу и жить дальше». Соматическая терапия травмы завершилась открытием новых смыслов и перспектив жизни.
Метод соматической терапии психической травмы был разработан первоначально для работы с шоковыми травмами, однако его последующее применение показало, что он эффективен также и при других видах травм: эмоциональных, травмах развития, реакциях горя, потери, при разнообразных конфликтах и стрессовых ситуациях. В переживании любой травматической ситуации есть телесная составляющая, которую «Можно» использовать в целях исцеления травмы. Метода «соматического переживания» достаточно универсален, он хорошо интегрируется с техниками гештальт- терапии, может быть использован при разрешении разных проблем клиента , особенно тех, имеют психосоматическую составляющую. Он создает возможность обращения к реальному телесному опыту клиента в целях его психологических изменений. Он дает возможность включения глубинных телеснык ресурсов в процесс психотерапии. . В ходе соматического переживания разворачивается процесс , который раскрывает и трансформирует травматическое переживание на уровне телесных, поведенческих, эмоциональных, образных и смысловых процессов.
Техника соматического переживания является процессуальной техникой, нацеленной развитие процесса чувствования телесных ощущений. Эта техника обращена к опыту переживания момента настоящего на уровне телесных ощущений, что отвечает принципам гешталь-терапии. Можно сказать, что соматическая терапия травмы и гешталь-терапия опираются на общие принципы психотерапевтической практики : значимость опыта настоящего ( «здесь и сейчас»), опора на целостность опыта, работа с осознаванием, ориентация на процесс, использование механизмов саморегуляции . Это дает возможность для интеграции методов соматической работы с травмой в гештальт-терапию в целях продуктивной и эффективной работы с травмой. Соматическая терапия дает возможность проработать травму на глубоком телесном уровне, восстановить целостность, завершить травматическую ситуацию, разрешить травматические симптомы. Использовании методов соматического переживания в контексте гештальт — терапии сделает последнее более эффективной.
Эффективная психотерапия травмы предполагает работу с целостным опытом травматического переживания, включая работу с соматическими и смысловыми переживаниями (Мазур,2005) а также учет взаимодействия организма и окружающей среды. Работа с травмой требует обязательного обращения к телесности. Без трансформации телесных травматических реакций, травма не может быть завершенной. Обращение к телу позволяет использовать естественные природные исцеляющие процессы для разрешения травмы. Практическая работа с травмой предполагает интеграцию методов разных терапевтических подходов.
Основу работы с травмой составляет завершение целостного смыслового переживания травматической ситуации, активизации процессов внутренней саморегуляции и восстановление целостности.
Трамотерапевт должен обладать искусством с встречи с сильными чувствами клиента, способностью сохранять свою собственную устойчивость , искусством присутствия и терапевтического контакта. Особенность работы с травмой прекрасно раскрывается в словах Питера Левина : « Исцеление травмы – это чудесны дар, возвращающий нас в уникальный мир взлетов и падений, гармонии, любви и сострадания».